行政复议申请书

申请人：姓名、性别、出生年月、身份证或者其他有效证件号码、工作单位、住所、邮政编码、联系电话。（法人或者其他组织应当列明名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名及职务）

委托代理人：姓名、身份、联系电话。

被申请人：名称。

行政复议请求：

事实和理由：

此致

行政复议机关名称（长沙市雨花区人民政府）

附件：1、申请书副本份

2、申请人身份证明材料复印件

3、其他有关材料份

4、授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：

（申请行政复议的日期）：年月日