关于转发《长沙市2023年度在职职工医疗互助活动实施办法》的通知

发布日期:2022-12-28    来源:区总工会字体大小:

雨花经开区、各街道(镇)工会联合会,各基层工会:
  现将长沙市总工会办公室关于印发《长沙市2023年度在职职工医疗互助活动实施办法》的通知文件转发给你们,请认真贯彻落实。
  附件:长沙市2023年度在职职工医疗互助活动实施办法

长沙市雨花区总工会
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长沙市2023年度在职职工医疗互助活动实施办法

根据湖南省总工会开展在职职工医疗互助活动的相关要求和《长沙市职工困难互助会章程》,在全市范围内组织开展2023年度(第十一期)在职职工医疗互助活动(以下简称“互助活动”),特制定本办法。

第一章 总 则

第一条 本互助活动按照“无病我帮人,有病人助我”的指导思想,由长沙市总工会统筹,各基层工会组织本单位在职职工团体参加,发扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统,帮助住院职工减轻个人自付医疗费用负担,提高职工医疗保障水平。

互助活动包括在职职工医疗(住院)互助项目(以下简称“医疗互助项目”)和在职女职工特殊疾病保障项目,即:参加医疗互助项目的在职职工在互助期限内生病住院和意外伤住院、在职女职工在互助期限内确诊为原发性(含原位癌)女职工特殊疾病保障项目规定病种之一的,按本办法有关规定获得补助。

互助活动的参加对象为在长沙市辖区内工作且已加入工会组织的在职职工(须参加湖南省职工基本医疗保险或湖南省城乡居民基本医疗保险)。职工退休年龄的界定以人社部门划定的年龄为准。以20221231日为时间点,符合下列情况之一的人员不列入参加互助活动的范围:

1.已办理退休手续的;

2.已办理退休手续仍在工作的;

3.超过法定退休年龄(退休年龄以人事档案的年龄为准)但未办理退休手续或正在办理退休手续的;

4.达到法定退休年龄,因缴纳社保基金等问题未能办理退休手续的。

长沙市各单位工会(以下简称“参加单位”)均可统一组织参加本互助活动。

第二条 本互助活动有效期为一年,从2023110时起至2023123124时止。缴纳互助金工作自202211月开始,至2023228日结束。参加单位应于2023228日前办理相关手续,逾期不予受理。本期互助活动不设免责期。

第三条 本互助活动由参加单位统一组织缴纳互助金,在开发区和区县(市)总工会职工服务中心医疗互助代办处或长沙市职工服务中心办理参加手续。参加单位将互助金存入指定账户(户名:长沙市职工困难互助会;开户行:长沙银行建湘支行;账号:800204032520012,转账时务必备注缴款单位名称),一律通过银行转账,不得将现金交给代办处或长沙市职工服务中心代为办理。各单位在缴纳互助金时要认真核对人数和应缴纳金额,做到参加互助活动的人数和缴纳的金额完全一致。

第四条 已参加互助活动的单位不需要再注册,继续使用医疗互助管理系统中原登录账号;新参加互助活动的单位需进行单位登记注册,获取系统中的登录账号。未注册的单位:工会组织关系在开发区和区县(市)总工会的,到开发区和区县(市)总工会职工服务中心医疗互助代办处进行单位登记注册,获取系统中的登录账号;工会组织关系不在开发区和区县(市)总工会的,到长沙市职工服务中心进行单位登记注册,获取系统中的登录账号。参加单位登录医疗互助管理系统(网址:http://cs.17880.info/login/login.html)进行网上集体申报,并生成《职工住院医疗互助金缴费申请单》和《女职工特殊疾病保障缴费申请单》。

参加单位在开发区和区县(市)总工会职工服务中心医疗互助代办处登记注册的,应将《职工住院医疗互助金缴费申请单》和《女职工特殊疾病保障缴费申请单》(加盖单位工会公章)及银行缴费回单等材料递交至本单位登记注册的代办处办理相关手续。各代办处对参加单位递交的缴费申请单及银行缴费回单等材料进行核对,汇总后报送到长沙市职工服务中心。

参加单位在长沙市职工服务中心登记注册的,应将《职工住院医疗互助金缴费申请单》和《女职工特殊疾病保障缴费申请单》(加盖单位工会公章)及银行缴费回单等材料直接递交至长沙市职工服务中心。

参加单位缴纳互助金后,到本单位获取医疗互助登录账号的注册点,开具《湖南省社会团体会费收据》作为缴费凭证。

第五条 参加单位在参加互助活动后,如发生单位基本信息(单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等)变更,应及时通知长沙市职工服务中心。

第六条 本年度,长沙市总工会给各开发区和区县(市)总工会医疗互助代办处的工作经费补助标准为5万元;在2022年度参加互助活动人数的基础上,以上各单位每增加1000人,再增加1000元工作经费补助。

对组织参加互助活动的产业(系统)工会,继续给予工作经费补助,具体标准为:产业(系统)工会组织参加互助活动人数在5000人以内的,给予该产业(系统)工会5000元工作经费补助;人数在500110000人的,给予该产业(系统)工会10000元工作经费补助;人数在10001人以上的,给予该产业(系统)工会5万元工作经费补助。

对组织参加互助活动人数达到一定规模的企业工会,给予工作经费补助,具体标准为:企业工会组织参加互助活动人数在10012000人的,给予该企业工会2000元工作经费补助;人数在20013000人的,给予该企业工会4000元工作经费补助;人数在30015000人的,给予该企业工会10000元工作经费补助;人数在5001人以上的,给予该企业工会5万元工作经费补助。

依据《湖南省总工会在职职工(住院)医疗互助资金管理使用办法》,互助活动工作经费补助统一在工会工作经费中列支。

互助活动工作经费使用须严格执行财经纪律,主要用于互助活动的宣传和管理工作、互助金收缴期间直接从事该项工作人员的工资支出以及与互助活动相关的其他工作费用支出。严禁将互助活动工作经费以奖金形式发放给在职在编国家工作人员。

第七条 互助金的来源:职工(会员)缴纳的互助金;各级政府、行政和工会的补助资金;各级政府和工会投入的风险储备金;社会各界捐赠、赞助;利息收入及其他收入。

第八条 互助金统一存入长沙市职工困难互助会专户,由长沙市总工会统一管理,专款专用,接受长沙市总工会经费审查委员会和长沙市职工困难互助会监事会的审计监督,经费的收支情况定期在长沙工会网的职工服务栏目上公布,同时也接受社会监督。

第九条  互助活动的补助金以转账的方式发放,不得发放现金。除另有约定外,补助金受益人为参加互助活动的本人。

第十条    根据《湖南省总工会在职职工(住院)医疗互助资金管理使用办法》设立医疗互助风险储备金,实行另户专存。如需动用,则另行制定分配方案,报长沙市总工会领导班子集体研究,经长沙市职工困难互助会理事会表决通过后执行。

第二章 在职职工医疗(住院)互助项目

第十一条 医疗互助项目的参加对象(以下简称“参加人”)为在长沙市辖区内工作且已加入工会组织的在职职工,包括以下六种情况:

1.已购买湖南省职工基本医疗保险的在职职工(含合同工、劳务派遣及其他用工形式的职工);

2.与参加单位签订劳动合同且连续工作6个月以上、已参加湖南省城乡居民基本医疗保险、未达到法定退休年龄的在职职工;

3.已参加湖南省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的已在工会帮扶工作管理系统中建档的困难职工;

4.长沙市市级以上(含市级)劳动模范(含退休);

5.纳入长沙市激励关怀政策的“长沙工匠”;

6.已参加湖南省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、未达到法定退休年龄的新就业形态劳动者。

各基层工会统一组织本单位的在职职工参加。建档困难职工和长沙市市级以上(含市级)劳动模范(含退休)应统一组织参加。新就业形态劳动者可依托其现就业单位工会、产业工会、行业工会组织参加,其所在单位尚未成立工会,在乡镇(街道)、村(居)或联合工会等加入工会组织的,可依托乡镇(街道)、村(居)或联合工会等参加。

第十二条  参加本期医疗互助项目缴纳的互助金为每人每年50元,每人限缴一份。互助金应一次性缴纳,一经缴纳,不予退还。长沙市市级以上(含市级)劳动模范(含退休)参加本期医疗互助项目的互助金由长沙市总工会全额缴纳。“长沙工匠”参加本期医疗互助项目的互助金由所在单位工会缴纳,所在单位没有加入职工医疗互助项目的,由单位所在地的开发区和区县(市)总工会缴纳。                                                                                

第十三条 参加人在医疗互助项目有效期内,在医保定点医院住院治疗时,发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助(如公务员补助等)结算支付后,依据湖南省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险认可的住院医疗费用中由个人承担的现金支付金额与个人账户支付金额之和,扣减全自费、超限额自付、应付起付标准之后的剩余部分(以下简称“自付部分费用”)可享受互助项目补助金。

第十四条 参加人每次住院的自付部分费用可享受医疗互助项目补助金。补助金采取分段计算的方法,按以下比例核算:  

15000元(含5000元)以下部分补助30%,补助金不足200元的按200元补助;

25001元—10000元的部分补助35%

310001元—20000元的部分补助50%

420001元—30000元的部分补助75%

530001元以上的部分补助100%

在本期医疗互助项目有效期内,每位参加人全年可享受的医疗互助项目补助金累计最高总额为200000元(不含在职职工医疗互助项目开展的二次补助金额)。

第十五条  医疗互助项目补助金申请方式:一是由参加单位为职工在医疗互助管理系统中填写《职工住院医疗补助金申请单》并提交;二是职工本人通过微信端口申报,填写相关内容并提交(关注“长沙工会”微信公众号,点击“微福利”菜单,选择“申请医疗互助补助”,即可进入医疗互助项目补助金申报流程)。通过医保数据比对的职工不需再提供相关资料;未能通过医保数据比对的,需将相关申请资料逐级上报至长沙市职工服务中心审核、留存。

参加人如需查询补助金发放情况,可直接登录医疗互助管理系统中的“个人信息查询”子系统或微信端口进行查询。

第十六条 在本期医疗互助项目有效期内,医疗互助项目补助金的申请不受次数限制。参加人每次住院后应分别办理,不得累计核算。参加人在同一时间段,在不同医院住院产生的自付费用,只能以一家医院的《湖南省长沙市住院费用结算单》为准,申请一次补助。

第十七条 参加人在参加本期医疗互助项目前已住院,本互助项目期间内出院的;或在本互助项目期间内住院,本互助期满后出院且没有参加下一期互助项目的,按互助项目有效期内的住院医疗自付部分费用计算补助金,发生在互助项目有效期外的住院医疗自付部分费用,将不予补助。

如跨年度住院、无法区分互助项目有效期内的住院医疗自付部分费用,则按住院总天数计算日平均费用,再乘以互助项目有效期内住院天数,得出补助金额。计算住院天数时应注意:住院当天记入住院天数中,出院当天不记入住院天数中。

参加人在本互助期内住院,本互助期期满后出院且已参加下一期互助项目的,分别按本期及下一期互助项目实施办法的给付标准计算互助项目补助金。

第十八条  在申请医疗互助项目补助金时,未能通过医保数据比对的,应由参加单位在医疗互助管理系统中填写《职工住院医疗补助金申请单》并连同以下资料逐级上报至长沙市职工服务中心审核、留存:

1.参加人的身份证复印件(正反面)、长沙银行借记卡复印件;

2.住院费用结算单和发票的原件和复印件(原件经审核后退还给参加人);

3.参加人当年度退休的,应在1-2项材料外,再提供退休证或退休审批表复印件;

4.参加人为城乡居民医疗保险的,应在1-2项材料外,再提供6个月以上的劳动合同或6个月以上工资流水复印件;

5.参加人在互助保障期内身故的,应在1-2项材料外,再提供基层工会证明、居民死亡医学证明或丧葬火化证明的复印件、指定受益人或法定受益人与已故参加人的关系证明(如:户口本、结婚证复印件)、指定受益人或法定受益人的身份证复印件、指定受益人或法定受益人的长沙银行借记卡复印件;

6.本医疗互助项目认为必须提供的其他相关材料。

第十九条 发生以下情形之一的,不承担相应的保障责任:

1.在医疗互助项目有效期外发生的住院医疗费用;

2.不属于湖南省基本医疗保险基金支付范围内发生的个人全自费费用、超限额自付费用、应付起付标准和基本医疗保险、大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用;

3.依据湖南省基本医疗保险提供的参保信息,参加人拖欠基本医疗保险费,并在医疗互助项目有效期内仍未补交的;

4.工伤、生育(含节育)、职业病的医疗费用;

5.不符合参加医疗互助项目条件的和假冒他人姓名、资料冒领申请补助的;

6.采取欺诈、作弊行为骗取医疗互助项目补助金的。

第三章 在职女职工特殊疾病保障项目

第二十条 在职女职工特殊疾病保障项目的参加对象为长沙市在职女职工和纳入社区管理的没有办理退休手续的女职工(以下简称“参加人”)。

第二十一条 各单位工会在组织参加人参加时,对免除责任的条款内容以书面或者口头形式向参加人作出明确说明,参加对象应当如实告知所患特殊疾病情况。

第二十二条 女职工特殊疾病保障项目缴纳的互助金为每人每年10元,每人限缴一份,互助金应一次性缴纳,一经缴纳,不予退还。

第二十三条 女职工特殊疾病保障项目作为职工医疗互助活动项目之一单独运行,保障项目病种为确诊的原发性妇科癌(妇科癌包含:乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌)及妇科原位癌。

第二十四条 本保障项目保障期内,参加人确诊为原发性妇科癌,可一次性获15000元补助金;被确诊为妇科原位癌,可一次性获5000元补助金。

第二十五条  在职女职工特殊疾病保障项目申请方式:参加单位为职工在医疗互助管理系统中填写《女职工特殊疾病保障补助金申请单》并连同以下资料逐级上报至长沙市职工服务中心审核、留存。

1.二级以上医疗保险定点医院出具的住院病例首页、病理切片报告、出院记录及疾病诊断书;

2.参加人的身份证复印件(正反面)、长沙银行借记卡复印件;

3.参加人当年度退休的,应在1-2项材料外,再提供退休证或退休审批表复印件;

4.参加人为城乡居民医疗保险的,应在1-2项材料外,再提供6个月以上的劳动合同或6个月以上工资流水复印件;

5.参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的,应在1-2项材料外,再提供基层工会证明、居民死亡医学证明或丧葬火化证明的复印件、指定受益人或法定受益人与已故参加人的关系证明(如:户口本、结婚证复印件)、指定受益人或法定受益人的身份证复印件、指定受益人或法定受益人的长沙银行借记卡复印件;

6.本保障项目认为必须提供的其他相关材料。

第二十六条 如果参加人同时参加了长沙市在职职工(住院)医疗互助项目的,符合医疗互助项目规定的自付部分费用仍可按照医疗互助项目的补助标准获得补助金。

第二十七条 发生以下情形之一的,不承担相应的保障责任:

1.参加人姓名、身份证等基本信息虚假的;

2.参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为的;

3.不符合参加在职女职工特殊疾病保障项目条件的和假冒他人姓名、资料冒领申请补助的;

4.采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。

第四章 附  

第二十八条 互助活动补助金的申请,医疗互助项目必须在参加人出院之日起90天内,在医疗互助管理系统中新建《职工住院医疗补助金申请单》进行申报并提交,或在微信端口申报;女职工特殊疾病保障项目参加人患保障项目病种之一的,必须在确诊或出院后90天内,在医疗互助管理系统中新建《女职工特殊疾病保障补助金申请单》进行申报并提交。

逾期未在医疗互助管理系统中新建申请单或新建申请单未提交的、未在微信端口申报的,系统将自动禁止录入,视为放弃享受互助活动补助金的权利。

第二十九条 长沙市总工会负责聘请具有鉴定资质的服务机构对在职女职工所患特殊疾病、在职职工(住院)医疗互助项目中长沙市总工会认为有必要核查的疾病进行认定,并对参加人医疗情况进行实地勘查核实。聘请勘查费用从长沙市总工会工会经费或湖南省总工会拨付的工作经费中列支。

第三十条 长沙市职工服务中心在收到职工手续齐备的申请材料后,应在10个工作日内完成补助金发放工作,情况复杂的可延长至30个工作日。

第三十一条 为进一步增强在职职工医疗互助活动的保障功能,减轻医疗互助项目补助对象的医疗费用负担,对在互助有效期内累计住院医疗费用个人现金支付金额(扣减医疗互助已补助金额)达到一定额度的参加人,长沙市总工会将在2024年上半年开展2023年度在职职工医疗(住院)互助项目二次补助活动,活动方案另行制定。

根据《长沙市2022年医疗互助活动实施办法》第三十四条规定,制定《长沙市2022年度在职职工医疗(住院)互助项目二次补助方案》(具体方案见附件1)。二次补助资金从2022年度在职职工医疗(住院)互助项目收缴的互助金中支出,如资金不足,不足部分从长沙市职工困难互助会风险金账户资金列支。

按照湖南省总工会文件要求,落实开展职工大病关爱行动,动员符合条件的职工申报。如湖南省总工会大病关爱活动分配给长沙的资金额度少于申报资金额度的,不足部分从长沙市职工困难互助会风险金账户资金列支。

第三十二条 为响应国家鼓励生育政策,进一步增强在职职工医疗互助活动的保障功能,关心关爱在职职工,在长沙市2023年度在职职工医疗互助项目中继续开展生育补助(具体方案见附件2)。生育补助资金从2023年度在职职工医疗(住院)互助项目收缴的互助金中支出,如资金不足,不足部分从长沙市职工困难互助会风险金账户资金列支。

第三十三条 对冒领、超领互助活动补助金的,长沙市职工困难互助会有权予以追回。

第三十四条 在互助活动有效期内,当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时,本互助活动责任即行终止。

第三十五条 在互助活动有效期内,参加人在本市范围内调动工作的,本互助活动继续有效。参加人调离本市或身故等自然减员的,本互助活动责任终止。

第三十六条  本互助期期满,互助活动责任即告终止。

第三十七条 本办法由长沙市总工会负责解释。

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