雨花区医保局坚决落实习近平总书记关于深化医保基金监管制度改革重要指示，狠抓“四强”推进医保基金监管制度体系落实落地，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金监管安全红线。

一、强日常监管，落实全流程监管机制

建立和完善定点医药机构准入和退出全流程日常监管机制，实施定点医药机构动态管理。一是严把定点医药机构资格准入关。成立医保定点评估小组，局党组专题研究、线上线下多渠道核实，对新申报定点资格的零售药店和医疗机构在市场资质、硬件设施等方面开展集中评审工作，做实做细两定机构准入工作。二是织牢医保基金监管普法关。组织全区医药机构负责人及专干召开会议，对《医疗保障基金使用监督管理条例》及系统规范化操作流程进行培训，2023年为定点医药机构、医护人员、参保患者提供医保政策讲解咨询10多场次，宣传覆盖千余人，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。三是夯实基金监管主体责任关。争取高位统筹，将基金监管纳入区级绩效考核指标体系；组建执法小组，完成对全区425家医药机构完成全覆盖检查；配合省市医保局调度，完成各阶段飞行检查及交叉互查；严格定点协议管理，一年来根据协议处理医疗机构12家，中止医保协议1家，立案处罚3家，追回医保基金18万余元。

二、强部门协同，落实一体化监管机制

建立基金监管联席会议制度，明确医保、卫生健康、市场监管、审计、财政、民政、公安等部门职责，协同配合，形成合力。每季度召开一次医保基金监管联席会议，分析研判医保基金监管形势，讨论重大问题。加强部门间信息共享，两年来通过信息共享等方式追回死亡人员医保基金27.58万元。加强与区信用办合作，运用医保信用监管，实施信用评价和积分管理，实行“红黑名单”制度，将医药机构医保领域守信情况在信用雨花网站公布，让失信医药机构寸步难行。

三、强社会力量，落实联合化监管机制

一是拓展网格化监管。扩充医保监管力量，将医疗保障基金监管纳入区对街镇绩效考核指标以及社区网格化管理，压实街镇协助监管职责。二是创新社会化监管。聘请来自区人大、区政协、基层社区、公司律所各行各业的15名专业医疗保障基金社会监督员，进行专业深入监督。借助商业保险机构在监管方面的专业优势，与长沙市人保财险公司签订购买服务协议，今年已提供专业服务100多人次，查找问题20多个。建立信息披露制度，今年以来提交市局曝光典型案件1起。三是落实激励化监管。严格落实医保基金举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，2023年共接收投诉举报20多例，查实2例。

四、强行业自律，落实自主化监管机制

一是加强自身建设。加强医保经办机构内控制度建设，完善业务经办流程,规范经办规程,完善“两岗两审”制度，强化内控手段，确保内部控制在工作流程上得到充分体现。二是规范行业自律。按照“两定”要求，推动定点医药机构通过制定内控制度加强自我管理，主动规范医保基金使用行为。对照违规问题清单组织各定点医疗机构进行自查自纠，今年以来共完成4批自查自纠，退回违规的医保基金17.8万元。鼓励各医药机构自己组织交叉互查，相互之间进行监督，促进定点医药机构规范化、精细化管理，严守医疗保障基金安全底线，更好地保障广大参保人权益。