授权委托书

委托人：姓名、性别、出生年月、身份证或者其他有效证件号码、工作单位、住所、邮政编码、联系电话。（法人或者其他组织应当列明名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名及职务）

受委托人：姓名、身份、联系电话。

我对（被申请人作出具体行政行为）不服，向长沙市雨花区人民政府提出行政复议申请，现委托（受委托人）作为我参加行政复议的代理人，其代理权限为：

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