雨花区井湾子街道星城天地项目一标段建设工地“1.15”高处坠落事故调查报告

发布日期:2021-08-31    来源:区应急局字体大小:

2021年1月15日16时许,王全英(女)在雨花区井湾子街道星城天地一标段建设工地地下室顶板上铺设土工布作业时,从地下室顶板和基坑支护之间的缝隙中坠落至基坑底部,后经抢救无效死亡。事故发生后,长沙市安全生产委员会办公室于2月8日对该起实行挂牌督办,长沙市雨花区人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)于3月3日依法成立事故调查组。事故调查组通过对事故现场进行实地勘查,对事故发生原因进行技术分析,对相关人员进行询问谈话,查阅相关资料,认定了事故性质和责任,提出事故防范措施和对事故责任单位和个人的处理建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)长沙星尚置业发展有限责任公司

星城天地一标段建设工地建设方单位,统一社会信用代码91430100MA4PUN169Y,法定代表人田丰,注册资本贰仟万元整,单位住所为长沙市雨花韶山路与湘府路交汇处东北角,经营范围:房地产开发经营;企业总部管理;商业管理;企业管理服务;影院管理;公寓管理;品牌策划咨询服务;健身服务;房屋租赁;酒店管理;餐饮管理;百货、超级市场、文具用品的零售,单位类型为其他有限责任公司。

(二)湖南安泰工程项目管理有限公司

星城天地一标段建设工地监理单位,统一社会信用代码91430000734781950Q,法定代表人钟朝辉,注册资本伍佰壹拾万元整,单位住所长沙市岳麓区银盆岭街道杉路31号绿地时代广场5栋2604房,经营范围:全省范围内承担政府投资项目代建业务(湖南省政府投资项目代建管理办公室:湘【代建】2013S012号);工程项目管理服务;房屋建筑工程监理;市政公用工程监理;人民防空建设工程监理;工程造价咨询服务;工程建设项目招标代理服务;政府采购代理。单位类型为有限责任公司(自然人投资或控股)。

2019年6月3日中华人民共和国住房和城乡建设部向该单位颁发了工程监理资质证书,证书编号:E143002124,资质等级为房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级,证书有效期至2024年6月3日。

(三)湖南省第六工程有限公司

星城天地一标段建设工地施工单位,统一社会信用代码91430000183761848B,法定代表人陈光乐,注册资本叁拾亿元整,单位住所长沙市天心区劳动西路296号7楼,经营范围:承担建筑工程,公路工程、市政公用工程、机电工程、水利水电工程、石油化工工程建设项目;施工总承包,桥梁工程、钢结构工程、公路路面工程、公路路基工程、超重设备安装工程专业承包;承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目,对处派遣实施上述境外工程所需的劳务人员;工程设计;房地产开发经营;工程招标;建筑材料构件、建筑机械和非标准件制作,加工,销售;设备租赁;以自有资产进行房地、PPP项目及其他实业投资;自有房屋租赁。

2018年7月6日中华人民共和国住房和城乡建设部为其颁发建筑业企业资质证书,证书编号:D143026848,资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级;可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务;公路工程施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级;机电工程施工总承包壹级;桥梁工程专业承包壹级;钢结构工程专业承包壹级;公路路面工程专业承包壹级;公路路基工程专业承包壹级。证书有效期为2021年1月25日。

2019年11月12日湖南省住房和城乡建设厅为其颁发安全生产许可证,证书编号:(湘)JZ安许证字﹝2007﹞000158,许可范围:建筑施工,证书有效期至2022年11月11日。

(四)湖南梓宸建筑劳务有限公司

星城天地一标段建设工地劳务单位,法定代表人罗桂花,实际控制人刘顶,注册资本壹仟万元整,单位住所长沙市天心区新姚北路398号美域公寓16栋901房。经营范围:建筑劳务分包;建材零售;建筑结构加固补强;市升级改造建设;房屋拆除;建筑工程机械与设备经营租赁;土石方工程服务;建筑结构防水补漏;园林绿化工程、城市轨道桥梁工程、交通标志施工;铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑;市政公用工程施工总承包;建筑装饰工程设计;水利水电工程施工总承包;钢结构工程专业承包。

2020年5月18日长沙市住房和城乡建设局为其颁发了建筑业企业资质证书,证书编号:D343142511。资质类别为劳务不分等级。证书有效期至2025年5月18日。

2020年7月9日湖南省住房和城乡建设厅为其颁发了安全生产许可证,证书编号为(湘)JZ安许证字﹝2020﹞001685-1(2),许可范围为建筑施工,证书有效期至2023年7月9日。

(五)施工许可情况

2020年10月10日,长沙市雨花区住房和城乡建设局为星城天地项目颁发了中华人民共和国建筑工程施工许可证,证书编号为43011120201010****。

(六)工程建设情况

星城天地项目为商品房建设项目,由3栋超高层住宅、地下车库、商铺组成,总建筑面积约16万平方米,事故发生地为2#楼北面地下室顶板位置,事发时2#栋形象进度为主体结构施工至28层,地下室结构全部完成,基坑回填土方完成90%的工程量。

(七)安全管理情况

1.建设单位的安全管理情况。

该项目建设单位长沙星尚置业发展有限责任公司,与施工单位湖南省第六工程有限公司签订的《长房星城天地住宅项目施工总承包合同》中附件13为《安全管理协议》,其中明确了各自的安全管理责任和义务,建设单位主要责任为施工单位进场前向施工单位进行项目安全交底,召开安全生产调度会,及时传达有关安全生产的精神,不定期对现场安全生产检查,监督施工单位及时发现和整改安全隐患。施工单位主要责任为按照国家有关安全生产的要求,文明施工,遵守规章制度,现场管理及作业人员资质符合国家有关规定,配备的机械、工具及安全防护设施、安全用具满足安全生产的需要,建立健全安全生产责任制,施工单位施工负责人对作业负责人进行安全技术及文明施工交底,组织作业人员分工种进行安全教育,合格后方可进入现场施工,危险性较大的分项工程应编制专项施工方案,并经审核后实施,并派员监督等。经查,建设单位长沙星尚置业发展有限责任公司,在施工单位进场前进行了安全交底,双方对交底予以签字确认,定期组织召开安全生产调度会,传达上级有关精神要求,分析项目的安全形势,对施工现场安全生产情况进行了检查,并如实记录。但在同意施工单位对地下室顶板回填作业后的安全交底中无铺设土工布作业内容。

2.施工单位安全管理情况

施工单位湖南省第六工程有限公司派驻该项目的人员资质符合国家相关规定要求,建立健全了国家法律法规和建筑行业要求的各项安全生产管理制度,建立了岗位责任制,开展了安全生产教育培训,做到了人员经培训合格上岗的要求,按照国家规范标准设置了安全防护,并自觉接受监督,及时整改安全隐患,每日开展了安全检查巡查,并做了相关记录。与劳务单位湖南梓宸劳务有限公司于2020年6月1日签订星城天地施工总承包一标段的劳务合同,在合同12.2中约定“劳务单位应对施工作业分包人的施工作业人员进行进场安全生产教育,对施工作业班组开展班前安全生产活动进行监督检查,分部分项工程开始施工作业前向作业班组进行安全技术交底并作出书面记录;劳务单位不得要求施工作业人员违章作业。因违章指挥、安全生产条件及安全保护和保证措施不到位等原因导致的安全事故,由劳务单位承担全部责任及发生的费用。”在2020年9月1日,双方签订《安全生产管理协议书》,协议书中乙方责任和义务的第10项约定,“劳务单位施工前须向作业人员进行全面的安全技术交底,无措施或未交底严禁施工。不得违章指挥或强令工人冒险作业,并按规定做好作业人员的劳动保护工作,同时做好季节性的安全防护工作。”经查,在回填作业前,施工单位向劳务单位进行了安全交底,但交底内容中未涉及临边作业。

3.监理单位管理情况

监理单位湖南安泰工程项目管理有限公司在该项目派驻总监1人,总代1人,专监7人,监理员6人,共计15人的监理部,所派人员资质、数量符合国家相关法律法规和行业标准要求。监理部每日组织对项目的施工安全、进度、质量等情况进行检查,对发现的问题向施工下发了整改通知书并督促整改完成情况,并做了相关记录。经查,铺设土工布作业不属于国家标准和行业标准要求的监理旁站作业范畴,但在施工单位向监理单位通报将要回填2号楼地下室时,监理单位巡查时,察觉到拆除地下室顶板防护后,存在安全隐患,口头同施工单位进行了沟通,认为事发当晚土方回填后安全隐患将会自行消除,并未严格按制度要求下达整改指令,要求相关单位在土方回填前做好安全防护,提出切实有效的整改方案和施工方案。

4.劳务单位管理情况

星城天地劳务单位湖南梓宸建筑劳务有限公司,制定了安全管理的相关制度规定,对所招录的劳务人员开展了安全教育培训,并做到了考核合格后进入施工项目上岗作业。对一个作业班组安排一名班组长,具体现场负责安全管理和工作任务安排,对班组进行了安全交底,班组每日开展了班前会,定期组织人员参加了施工单位项目部组织的安全例会。但是在王全英所在杂工班安全交底记录中无临边作业的交底,经调查了解,该单位以为杂工班不存在临边作业,所以未对杂工班进行临边作业安全交底,杂工班班长肖克祥对临边作业管理制度和安全注意事项不清楚,在安排对2号栋进行土工布铺设作业时,未意识到属于临边作业,只安排了王全英一人作业。

5.主管部门监管情况

星城天地项目为长沙市雨花区住建局受监的重点项目,2020年10月9日,区住建局质量安全监督组3人(付卓义、刘浙湘、叶果)进场,按照《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》的通知要求,完成了对该项目的参建责任主体单位的安全监督交底,明确了文明施工、危大工程、基坑防护、高处作业、防护、施工用电等施工安全措施要求,每月按监督检查计划开展了质量安全监督抽查。其中,2020年12月9日在监督抽查检查中针对项目的质量安全问题下发编号为T00010002837的质量安全停工通知书;2021年1月13日针对抽查的临边、层间、洞口等防护不到位的问题下发了编号为JSZ0000564的安全整改通知书,要求责任方加强安全生产教育并落实整改。监督组在收到事故发生信息后,立即组织参建责任主体单位召开了安全生产形势分析会,下达了编号为T0010002841的安全停工通知书,要求进行安全隐患大检查、大排查,并及时整改消除安全隐患。经调查,监督组人员正常履行了岗位职责。

二、事故经过

2021年1月15日上午,星城天地一标段项目部,根据施工进度,计划将基坑回填,于是拆除了基坑回填部位的防护栏杆,拆除防护栏杆的工序由杂工班组实施,王全英参与了拆除。上午拆除防护栏杆后,下午开始铺设设计要求回填部位的地下室顶板土工布(地下室顶板防水卷材的保护措施),以达到日后防水的效果,杂工班班长肖克祥安排王全英对土工布进行铺设,王全英在铺设过程中一人作业。王全英事发前作业,都注意了防护栏杆拆除的情况,面对基坑滚动土工布进行铺设作业,但在事发位置时,王全英先面对基坑前行进行滚动土工布铺设作业,当作业至基坑约3米位置时,她转身半蹲背对基坑倒退铺设作业,在倒退过程中,未转头向后观察与基坑的距离,铺设到基坑边缘时,仍在倒退作业,导致失足坠落至基坑底部。事故发生后,项目部第一时间抢救人员,使用塔吊将王全英从约6米深的基坑中施救上地面,并拨打了救援电话,将其送至年轮骨科医院,年轮骨科医院根据受伤情况,及时转症至市中心医院,后因伤势过重抢救无效死亡。

三、事故性质

王全英在建设工地施工作业过程中发生高处坠落导致死亡,属于一般生产安全责任事故。

四、事故原因

(一)直接原因

王全英安全意识淡薄,在进行临边作业时,个人安全防范不到位,并背对基坑倒退作业,导致对安全隐患失去观察从而发生高处坠落死亡,是此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1. 湖南梓宸建筑劳务有限公司。王全英的用人单位,该单位安全教育和安全管理不到位,对杂工班的安全交底未涉及临边作业的内容。该单位主要负责人刘顶未有效履行安全生产法定职责,杂工班班长肖克祥,安全风险辨识能力低,安排1人开展临边作业,是此事故发生的间接原因之一。

2.湖南安泰工程项目管理有限公司。监理部在知道基坑回填拆除支护,将会出现临边的安全隐患情况下,对安全隐患可能造成的后果严重估计不足,未有效履行监理职责,是此事故发生的间接原因之一。

3.湖南省第六工程有限公司,对回填基坑拆除防护栏杆后的安全隐患重视程度不高,对劳务单位安全交底不全面,未有效履行管理职责,是此次事故发生的间接原因之一。

4. 长沙星尚置业发展有限责任公司,对所建设的项目施工单位和监理单位的履职情况失察,未有效履行管理职责,是此次事故发生的间接原因之一。

五、处理建议

(一)建议免于追究责任的人员

鉴于王全英在该起事故中死亡,建议免于追究其在此事故的责任。

(二)建议给予行政处罚的单位和人员

1. 湖南梓宸建筑劳务有限公司。王全英劳动合同单位,星城天地一标段项目杂工班管理单位。是此次事故的责任单位,建议由长沙市雨花区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚;其他违法行为,由住建部门依法作出处理。

2.刘顶,湖南梓宸建筑劳务有限公司实际控制人,星城天地项目劳务主要负责人,未有效履行安全生产管理职责,建议由长沙市雨花区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。其他违法行为,由住建部门依法作出处理。

(二)建议给予其他处理的单位和人员

1. 建议长沙星尚置业发展有限责任公司、湖南省第六工程有限公司、湖南安泰工程项目管理有限公司、湖南梓宸建筑劳务有限公司按照内部管理制度规定,对现场管理人员进行处理。

2.建议由雨花区住建局对星城天地参建单位主要负责人、项目现场负责人和相关管理人员进行警示约谈,并按行业管理职责对参建单位和有关人员的违法违规行为依法依规处理。

六、防范措施

事故调查组通过深入剖析此次事故发生的原因,深刻汲取事故教训,提出以下防范措施。

(一)进一步增强人员的安全意识。此次事故充分暴露了相关人员安全意识淡薄,思想上麻痹大意,存在严重的“想当然”、“想不到”的思想。按工程进度当日要回填基坑,需要拆除支护,但未仔细研究何时拆除支护安全才有保障,建设单位、施工单位、监理单位均存在“想当然”的认为拆除支护当晚回填,临边自然消失,不存在安全风险。劳务单位忽略了对杂工班组的临边作业安全教育教训,“想当然”的认为杂工班的工作任务不会存在临边作业情况,“想不到”杂工班一旦接触临边作业,人员的安全操作技能水平如此低。所以,建议区住建局对全区监督管理的在建项目的安全教育情况进行检查,督促各项目对全员开展高处作业、临边作业安全教育培训,检查项目各级安全交底是否具体翔实,达到高处作业、临边作业的安全风险人人能辨识,安全操作应知应会的内容人人都知悉的目的。

(二)进一步加强项目现场安全管理。项目主体责任单位要派责任心、安全管理能力强的骨干力量负责现场安全管理,并根据施工进度需要,和现场管理难度情况,科学增派安全管理人员,增强安全管理的力量。项目现场安全管理人员要认真履职,牢固树立“隐患就是事故”的责任意识,加大排查安全隐患的力度,及时督促整改消除安全隐患,提升项目的安全系数。各质量安全监督组要加强对各主体责任单位现场管理人员履职情况的监督检查,强化现场安全管理人员的责任意识,对检查中发现的履职不力人员要及时通报其所在单位,对违法违规行为要坚决依法给予处罚。

(三)进一步推进住建深入开展安全生产“三年整治”行动。区住建局对所监管行业领域的“三年整治”行动要再部署、再动员,对整治行动方案要再细化、再学习。对照方案的要求认真对行业领域的生产经营单位进行执法监督检查,严厉查处各类违法行为,倒逼生产经营单位落实安全生产主体责任。要及时开展监管行业领域的安全形势分析,要根据所监督管理的每一项目的实际情况,指出重点、找到难点,有针对性地制定解决方案,提升全区住建行业领域的安全基础。

(四)进一步确保住建行业领域安全投入。长沙市雨花区住建局要对监督管理的项目安全经费投入情况进行全面检查,对该投入的没投入、少投入的情况应当要求及时整改并在依法作出处罚,并警示约谈相关单位主要负责人和现场负责人。要适时组织专家对施工难度大、安全问题较多、情况复杂的项目进行专业的、全面的检查指导,促进各项目的安全设施设备的完善,重点解决现场安全管理人员看不到、想不到的问题,消除安全防范的死角。

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